Opioide, Schmerzmittel der stärkeren Art. In diesem Beitrag gehe ich auf einige Aspekte ein.
Aber einen Aspekt bringe ich gleich in der Überschrift. Denn: Mehr als ein Drittel aller US-Amerikaner erhielt 2015 ein Opioid als Schmerzmittel.
Das muss man sich mal vorstellen! Ein Drittel der Bevölkerung leidet an derart starken Schmerzen, dass diese Opioide brauchen? Da frage ich mich immer wieder, in welcher Gesellschaft wir eigentlich leben?
Und die erschreckende Nachricht ist: Opioid-Überdosen sind bereits die Todesursache Nummer 1 in den USA bei den unter 50-Jährigen.
Mit einbegriffen sind hier alle möglichen Todesursachen wie Unfälle, Suizide, Schusswaffenverletzungen und sämtliche Krankheiten. Tödliche Autounfälle unter Opioideinfluss haben Alkohol als Unfallursache mittlerweile überholt.
Etwa 5 % der US-Amerikaner sind wegen einer Opiodsucht in Behandlung. Die Dunkelziffer aller Abhängigen ist sicher noch viel höher, wenn man bedenkt, dass rund 30 % aller US-Bürger bereits Opioide verschrieben bekommen haben. Auch hier ist die Zahl der Konsumenten wahrscheinlich höher.
Denn nicht alle derjenigen, die Opioide einmal ausprobiert haben, bekamen sie vom Arzt, sondern auf privaten Wegen. Nicht immer kann es sich dabei um illegal produzierte Drogen handeln, wohl aber um illegal vermarktete Tabletten. Treibende Kraft dabei sind offensichtlich Pharma-Händler und Pharma-Hersteller, die unvorstellbare Mengen an Opioiden im Land an Apotheken und Ärzte verkaufen. Die Ärzteschaft in den USA macht dabei also ohne Bedenken mit. Da drängt sich die Frage auf: Sind die vielen Drogen-Toten eine willkommene Ressource für Spender-Organe?
Für das Jahr 2017 wird die Zahl der Opioid-Opfer auf rund 60.000 geschätzt. Der US-Präsident Donald Trump erklärte aufgrund der Drogenkrise sogar den nationalen Notstand. Das soll den Kongress zwingen, im Eilverfahren finanzielle Mittel für Therapien zu genehmigen.
Aber eins nach dem Anderen…
Schmerztherapie in der Schulmedizin
Zur Behandlung von Schmerzen stehen der Medizin verschiedene Strategien zur Verfügung.
Die Therapie setzt sich vielfach aus einer Kombination zusammen, bei der physikalische, physiotherapeutische sowie medizinische Ansätze miteinander verbunden werden.
Im Vordergrund stehen Analgetika, wobei es vor allem die nicht-opioiden Präparate sind, die zum Einsatz kommen. Diese sind in der Regel frei verkäuflich und weisen bei kurzzeitigem Gebrauch meist nur geringe Nebenwirkungen auf.
Opioide dagegen sind immer verschreibungspflichtig. Ihre Wirkung ist wesentlich stärker, Mediziner sind jedoch zurückhaltender in der Verordnung und das nicht ohne Grund.
Je nach zu behandelndem Beschwerdebild, Anwendungsdauer sowie Dosierung und Wirkstoff des jeweiligen Präparates kann es durch den Einsatz von Opioiden zu verschiedenen, z.T. schweren Nebenwirkungen kommen.
Der Medizin stehen jedoch nur eingeschränkte Möglichkeiten und Erkenntnisse zur Verfügung, um diese unerwünschten Beschwerden so gering wie möglich halten zu können.
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Wirkungsweise
Opioide gelten als besonders wirksame Schmerzmittel (Analgetika), die vor allem zur Behandlung von (chronischen) Schmerzen eingesetzt werden, meist verursacht durch schwere Grunderkrankungen, wie zum Beispiel einen Tumor.
Opioide setzen am ZNS (zentrales Nervensystem) an. Sie blockieren bestimmte Opioid-affine Rezeptoren (Opiatrezeptoren) im Rückenmark und Gehirn, wodurch die Weiterleitung und Verarbeitung von Schmerzempfindungen gehemmt wird. Der Schmerz ist nach wie vor vorhanden, wird jedoch nicht mehr als störend bzw. lebensbedrohlich empfunden.
Darreichungsformen
Opioide werden in verschiedenen Darreichungsformen angeboten. Zur Verfügung stehen:
- Tabletten,
- Zäpfchen,
- Lösungen (Tropfen),
- Injektionen,
- Infusionen (auch Schmerzpumpen), sowie
- Pflaster (auch bekannt als Schmerzpflaster)
Die zur Anwendung kommende Form ist dabei vor allem abhängig von dem Allgemeinzustand der zu behandelnden Person (zum Beispiel wach, ansprechbar, orientiert), sowie der gewählten Behandlungsstrategie (zum Beispiel Therapie zuhause oder in einer Klinik).
Infusionen sind u.a. sinnvoll, wenn der Magen geschont werden soll, Pflaster lassen sich sehr gut im Alltag anwenden (die Einnahme von Tabletten kann rasch vergessen werden). Generell bevorzugen Ärzte jedoch die Darreichungsform als Tablette, hier tritt die Wirkung zeitverzögert ein (Retard-Wirkung).
Die Nebenwirkungen
Die Gabe von Opioiden ist verbunden mit einer Reihe von zentral und peripher verursachten Nebenwirkungen sowie dem Risiko abhängig zu machen.
Deshalb schrecken viele Menschen vermutlich vor der Einnahme zurück und auch Ärzte zeigen sich eher verhalten gegenüber einer Verschreibung.
Unstrittig ist jedoch, dass diese Analgetika in sehr schweren Fällen das Letzt-Mittel der Wahl sind. Sie helfen unter anderem bei Krebserkrankungen, durch Arthrose oder Osteoporose verursachten Schmerzen, während und nach Operationen, bei unfallbedingten Beschwerden oder auch bei schweren Koliken im Bereich des Darms.
Zu den zentralen Nebenwirkungen zählen zum Beispiel Übelkeit und Erbrechen, Müdigkeit, die Atemdepression (herabgesetzte Atmung), die Versteifung der Skelettmuskulatur, Schwindelattacken (Blutdruckabfall durch Weitstellung der Gefäße), eine verminderte Diurese (Harnproduktion), die Euphorie bzw. Minderung von Angstzuständen sowie die Miosis (temporäre Verengung der Pupillen).
Seltene Nebenwirkungen sind u.a. ein Juckreiz (durch Freisetzung von Histamin), Herzrhythmusstörungen, Mundtrockenheit sowie eine Atemdepression (verminderte Atmung, die bis zum Atemstillstand führen kann).
Periphere Nebenwirkungen sind z.B. die Darmträgheit, die Obstipation (Stuhlverhalt) oder eine ausbleibende Urinausscheidung (Harnverhalt).
Der Einsatz von Opioiden
Laut WHO (Weltgesundheitsorganisation) sollten Schmerzen abhängig von ihrer Stärke und der verursachenden Erkrankung behandelt werden. So stehen für leichte Beschwerden nicht-opioide Analgetika (zum Beispiel Paracetamol, Diclofenac) zur Verfügung.
Mittelstarke Schmerzen
Für die Behandlung mittelstarker Schmerzen werden schwach-wirksame Opioide eingesetzt. Hierzu zählen zum Beispiel:
- Tramadol (Tramal®) und
- Tilidin (Valoron®).
Das bekannteste und nach wie vor effektivste Mittel ist Morphium (Morphin).
Es zählt zu den starken Opioiden und wird bei besonders starken Schmerzen verordnet. Weitere Opioide dieser Klasse sind u.a.:
- Fentanyl (Duragesic®),
- Buprenorphin (Temgesic®) und
- Levomethadon (Polamidon®).
Um eine schmerzlindernde Wirkung erzielen zu können, ist es bei der Gabe von Opioiden wichtig, den durch sie ins Blut abgegebenen Spiegel an Wirksubstanzen relativ gleichbleibend zu halten.
Hierzu ist die Einnahme nach einem zuvor festgelegten Schema besonders wichtig.
Die regelmäßige Einnahme bewirkt u.a., dass bestimmte Nebenwirkungen sich bessern oder vollständig geben. Sie führt jedoch auch dazu, dass sich der Organismus an den Wirkstoff gewöhnt (= drohende Abhängigkeit). Bei bestimmten Erkrankungen kann dies dazu führen, dass die Dosierung erhöht werden muss, um den gleichen Effekt erzielen zu können (= Toleranzentwicklung). Dies erscheint wie ein Teufelskreis, aus dem man scheinbar nur schwer wieder herauskommt.
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Millionen Menschen mit Schmerzen
In Deutschland leiden gut fünf Millionen Menschen an verschiedenen Formen von chronischen oder den Alltag deutlich beeinflussenden Schmerzen.
Studien gehen davon aus, dass gut jeder sechste Beschwerdefall einer intensiven Analgetika-Therapie bedarf.
Verglichen mit anderen europäischen Ländern ist jedoch die Verordnung von Opioiden wesentlich geringer. Vermutet wird, dass Mediziner vor allem die Nebenwirkungen sowie die Gefahr eines Missbrauchs fürchten.
Zudem ist die Anwendung der Opioide nach dem Betäubungsmittelgesetz (BTM) geregelt und unterliegt einer strengen Kontrolle, die den Medizinern einen hohen bürokratischen Aufwand abverlangt.
Zu den Nebenwirkungen der Opioide gehören neurologische Einschränkungen, wie die ärztliche Erfahrung zeigt und Studien belegen. Die regelhafte Einnahme von Opioiden kann die aktive Teilnahme am Leben beeinträchtigen (zum Beispiel Autofahren, Bedienen von Maschinen). Nicht immer ist dies der Fall und von Individuum zu Individuum sehr verschieden, sodass dies mit dem behandelnden Arzt abgeklärt werden sollte.
Die Sache mit der Sucht
Opioide sind potentiell suchterzeugend. Die Gefahr einer Abhängigkeit durch die Behandlung von Schmerzen war der Grund für die restriktive deutsche Gesetzgebung. Im Blick hatten die Gesundheitspolitiker dabei, dass Opioide einigen illegalen Drogen wie Heroin sehr ähnlich oder fast identisch sind. Sie fürchteten den nahtlosen Übergang von der Opioid-Medikation zum Konsum verbotener und verunreinigter Drogen.
Kritiker der streng begrenzten Opioid-Anwendung beriefen sich auf Studien, in denen das Sucht-Risiko als gering bewertet wurde. Jedoch waren dies Untersuchungen, die Patienten nur über einen Zeitraum von einigen Wochen beobachteten. US-amerikanische Langzeit-Studien belegen indes die immense Suchtgefahr, die die Opioide mit sich bringen.
Am deutlichsten zeigt dies die Arbeit von Dr. Anuj Shah und ihrem Team. Die Langzeitstudie belegt, dass schon eine zehntägige Opioid-Medikation süchtig machen kann. 20 % solcher Patienten waren laut der Untersuchung nach einem Jahr von Opioiden abhängig. Die umfassende US-Studie basiert auf Daten aus den Jahren zwischen 2006 und 2015.
Erschreckende Zahlen aus den USA
In den USA ist der Umgang mit den diesen Medikamenten sehr viel legerer. Ärzte verschreiben sie eilfertiger, weil die liberalen Gesetze dies erlauben.
Opioide für Kinder ab 11
Sogar Kinder ab 11 Jahren dürfen die legalen Drogen bekommen. Wissenschaftliche Forschungen haben nachgewiesen, dass dies zu einem enormen Anstieg der Drogenabhängigkeit geführt hat. So hat sich in den Jahren zwischen 2002 und 2011 die Zahl der abhängigen Jugendlichen in den USA verdoppelt.
Erfasst wurden in der Studie Konsumenten illegaler Drogen und Menschen, die opioide Medikamente missbrauchen, weil sie infolge ihrer Sucht die Kontrolle verloren hatten. 2016 waren schätzungsweise 10 % aller US-Amerikaner süchtig nach opioiden Medikamenten und illegalen Drogen. Allein in Ohio sind wöchentlich rund 25 Drogentote durch Überdosierungen zu verzeichnen.
Häufigster Verordnungsgrund: Rückenschmerzen
Der häufigste Grund für den Weg in die Opiodsucht ist die ärztliche Verschreibung aufgrund von Rückenschmerzen. Dies betrifft vorrangig die ältere Patientengruppe, während bei den Jüngeren oft der Zahnarzt zum Dealer wird. Es ist in den USA nämlich üblich, bei Extraktionen der Weisheitszähne zu den zentral dämpfenden Medikamenten zu greifen.
Doch sind es nicht nur Teenager, die sich Nachschub auf dem Schwarzmarkt besorgen, sondern sogar Senioren.
Opioide sind in der US-amerikanischen Gesellschaft soweit verbreitet, dass rund 40 % aller Konsumenten die Pharmaka von Freunden und Bekannten bekommen.
Auch mit dabei: Depressionen
Neben Schmerzen sind auch psychische Probleme wie Depressionen ein Grund, die Mittel zu nehmen. Aber auch Psychiater verschreiben Opioide an Patienten mit entsprechenden Problemen.
Besonders besorgniserregend ist, dass in den USA sogar schwangere Frauen die Medikamente ganz legal verschrieben bekommen. Zur Folge hat das, dass schon Babys als Drogenabhängige zur Welt kommen. Bekannt ist das als Neonatales Abstienenzsyndrom (NAS), das 2009 in den USA 3,4 von 1.000 Neugeborenen betraf. Im Jahr 2.000 waren es noch 1,4, woraus sich ein enormer Anstieg des NAS ergibt.
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Tod durch Opioide
Suchtforscher halten den Zusammenhang zur ausufernden Verschreibung von Opioiden für unbestreitbar. Die Präparate sind Einstiegsdrogen und erwiesen sich so als tödliche Falle.
Doch die zentral wirksamen Medikamente töten auch ohne den Umweg über den Drogen-Schwarzmarkt: Von 550 Patienten, die Opioide noch nicht einmal wegen schwerer Tumor-Erkrankungen erhalten, stirbt einer im Laufe der Dauer-Medikation nach zweieinhalb Jahren an den Folgen der Pharmaka.
Mediziner warnen daher eindringlich, gerade vor dem Dauergebrauch. Gefährdete Menschen können sogar schon nach einer einzigen Dosis in eine lebensgefährliche Sucht abgleiten.
Für US-amerikanische Kritiker der laxen Handhabung von Opioiden ist das strenge deutsche BTM ein Vorbild. Die Skeptiker in den USA kommen nicht nur aus den Reihen der Ärzte, sondern auch aus Polizei und Justiz, die mit den täglichen Problemen der Drogen-Kriminalität konfrontiert sind.
Doch die mächtige Pharma-Lobby steht politischen Maßnahmen gegen den Medikamenten-Missbrauch und deren Folgen entgegen. Zu lukrativ ist das Geschäft mit den legalen Drogen. So wurde mit dem Präparat Oxicontin 2010 ein Umsatz von 3,1 Milliarden Dollar erzielt. Und das konnte Schätzungen zufolge nur ein Drittel des gesamten Marktes sättigen.
Probleme und Kontraindikationen
Die bedenklichen Folgen für die Gesundheit des Einzelnen und die Gesellschaft weisen deutlich darauf hin, dass bei Weitem nicht jeder Mensch für eine Therapie mit Opioiden geeignet ist.
So ist der Einsatz zum Beispiel auch kontraindiziert bei einer Schwangerschaft, der akuten Pankreatitis, einem erhöhten Hirndruck oder einer Lungenerkrankung.
Und auch bei Menschen, die sich in einer Suchtabhängigkeit befinden oder zuvor einmal befanden, ist Vorsicht geboten. Dies betrifft auch die Abhängigkeit von anderen, nicht zentral wirksamen Schmerzmitteln oder beispielsweise Codein. Hier sollte der behandelnde Arzt das Für und Wider genauestens prüfen.
Absetzen der Opioide
Opioide dürfen keinesfalls von heute auf morgen abgesetzt werden. Dies geschieht in der Regel in einem schleichenden Prozess, der Wirkstoff wird dabei langsam reduziert. Dies kann der Symptomatik entgegenwirken, die ansonsten in schwerer Form in Erscheinung tritt. Klassisches Beispiel für ein abhängigkeitserzeugendes Opioid ist Heroin. Hier hat der abrupte Stopp fatale Folgen für die betroffene Person (kalter Entzug).
Die sich beim Absetzen eines Opioides zeigenden Symptome sind vergleichbar mit Entzugserscheinungen nach Drogenkonsum. So kommt es u.a. zu:
- einer motorischen Unruhe,
- zu Kaltschweißigkeit,
- Gänsehaut,
- erhöhter Atemfrequenz,
- einem Blutdruckanstieg,
- Niesen,
- Tränenfluss, sowie
- Schmerzen.
Je langsamer ein Präparat ausgeschlichen (abgesetzt) wird, desto weniger stark zeigen sich in vielen Fällen diese Symptome. Und sie sind in der Regel nach wenigen Wochen überstanden.
Einfluss auf die Psyche
Noch bedeutender ist jedoch der Einfluss von Opioiden auf die Psyche. Die durch das Analgetikum vermittelte Euphorie (vermutlich verantwortlich für das Abhängig-machen) verwandelt sich nach dem Absetzen unter Umständen in Trauer, Depression oder Angst und bedarf der genauen Überwachung durch den behandelnden Arzt.
Die euphorische Komponente ist es auch, die dazu führt, dass Menschen noch Jahre nach dem Absetzen einen gewissen Drang verspüren, den Wirkstoff konsumieren zu wollen (Suchtfaktor). Für viele Sucht-Patienten bleibt das Problem lebenslang bestehen.
In bestimmten Fällen sind Opioide jedoch das einzig wirksame Mittel zur Behandlung sehr starker Schmerzen. Der Einsatz hat sich u.a. bei Menschen bewährt, die ohne Hoffnung auf Heilung sind. Ihnen kann das verbleibende Lebensstadium durch die Gabe wesentlich erträglicher gestaltet werden, mögliche Nebenwirkungen sind dabei völlig vernachlässigbar.
Generell gilt bei der Verordnung von Opioiden: so viel wie nötig, so wenig wie möglich. Nur unter guter, andauernder medizinischer Überwachung ist der Einsatz von Opioiden überhaupt verantwortbar.
Die durch das eingesetzte Präparat erzielten Wirkungen sind in den Vordergrund zu stellen, wenn die Schmerzen ein unerträgliches Maß erreichen und die Gesamt-Prognose sehr schlecht ist. Bei diesen schwerstkranken Patienten sollten mögliche Nebenwirkungen zwar nicht außer Acht gelassen werden, doch sie stellen ausschließlich hier das geringere Übel dar.
Leider ist der leichtfertige Gebrauch der Opioide wirtschaftlich ein zu lohnendes Geschäft. Nicht nur für die Pharmahersteller, sondern auch für die Ärzte. In den USA erhielten Ärzte zwischen 2013 und 2015 rund 46 Millionen Dollar “Provisionen“ für die Verschreibungen von Opioiden.
Dabei ist der Markt besonders deswegen interessant, weil ja (böswillig aber treffend ausgedrückt) Stammkunden akquiriert werden.
Doch das ist noch nicht das Ende der Fahnenstange, wenn es um die Schamlosigkeit der Pharma-Lobby geht.
Pharmaindustrie gelingt ein tolles Geschäft!
Dem Hersteller des Medikamentes Vivitrol ist es sogar gelungen, das Mittel an Gerichte in den USA zu “verkaufen”. Vivitrol wird von Alkermes vermarktet und dient der Opioid-Substitution.
Straffälligen wird die streng kontrollierte Medikation angeboten, wodurch sie einem Gefängnisaufenthalt entgehen. Kosten der Tages-Dosis: 1.000 Dollar.
Ist das ein interessantes Geschäft? Nun ist es keine Frage, dass das Konzept „Therapie statt Strafe“ für Süchtige sinnvoll ist. Fraglich ist in diesem Fall aber, ob dies eine wirkliche Wahl ist, oder ob mehr von einer Zwangs-Medikation gesprochen werden muss.
Wohlgemerkt handelt hier ein Pharma-Produzent quasi durch richterliche Entscheidung außer Konkurrenz. Der Präzedenzfall wirft Fragen auf, die weit über die Sucht-Problematik hinausgehen. Die Lobby besticht Gerichte, damit sie Patienten zur Pilleneinnahme verdonnern.
Das ist zwar jetzt etwas krass „auf den Punkt gebracht“, aber die US-amerikanischen Verhältnisse veranlassen zu mehr als nur Kopfschütteln. Hoffentlich ist die Durchdringung von Justiz und Politik durch die Pharma- und andere Lobbys kein böses Vorzeichen für Europa. Ober haben wir es nur noch nicht gemerkt?
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Die unrühmliche Rolle der Versicherer
Auch die US-Krankenversicherungen drehen an der Suchtspirale. Denn die Kostenträger bezahlen lieber die Opioide mit hohem Suchtpotenzial als Medikamente ohne oder mit nur geringeren Abhängigkeits-Risiko. Aus einem ganz einfachen Grund: die harten Opioide sind im Vergleich zu anderen Präparaten spottbillig.
Ein Opioid mit gemäßigtem Suchtpotenzial ist Butrans (Buprenorphin). Die New York Times rechnet vor, dass eine Monats-Ration durchschnittlich 342 $ kostet, während es beim umstrittenen Morphin nur 29 $ sind. Das renommierte Blatt hat zusammen mit dem unabhängigen Newsdesk ProPublica auch recherchiert, wie viele Schmerzpatienten in den USA Butrans erhalten.
Nur ein Drittel der 35,7 Millionen Schwerkranken bekam im zweiten Quartal 2017 das weniger süchtig machende Präparat verschrieben. Die meisten Krankenversicherungen verlangen vor der Verordnung des Medikamentes eine gesonderte Antragsstellung zur Kostenübernahme, die oft nicht genehmigt wird. So verfährt zum Beispiel der größte Krankenversicherer United Healthcare.
Auch nicht-opioide zentraldämpfende Schmerzmittel bezahlt die Versicherung nicht ohne Weiteres. Beispielweise für Präparate mit dem Wirkstoff Pregabalin (Lyrica von Pfizer) müssen Patienten in den meisten Fällen zuzahlen – wenn sie es sich denn leisten können. Auf Kritik reagierte die Muttergesellschaft von United Healthcare mit nur scheinbar vertretbaren Alternativ-Vorschlägen.
Die Verantwortlichen des Versicherungs-Konzerns OptumRX drängten auf die bevorzugte Verschreibung von Oxycodon und retardierendes Morphium, das nur langsam an den Körper abgegeben wird. Beide Medikamente sind zwar kostengünstig, gleichzeitig aber ebenfalls stark und schnell abhängig machend.
Besonders die restriktive Handhabung von Pregabalin ist für arme Patienten fatal. Denn der nicht-opioide Wirkstoff wird nicht nur als Schmerzmittel verwendet, sondern auch zur Substitution beim Opioid-Entzug. Auf diese Weise fördern die US-Krankenkassen die Opioid-Sucht doppelt. Erst treiben sie ihre Patienten mit riskanten Opioiden in die Sucht, anschließend lassen sie die Abhängigen bei der Sucht-Therapie im Stich.
Der Gesundheitswissenschaftler und Jurist Leo Beletsky von der Northeastern University sieht in dem Gebaren der Krankenversicherer sogar die Hauptursache für das enorme Opioid-Problem in seinem Land.
Immerhin blieben einige Apotheken-Ketten nicht tatenlos. Der öffentliche Druck wurde so stark, dass die Abgabe von Opioiden pro Patient auf 7 bis 10 Tage beschränkt wurde. Aber selbst das reicht bei einigen Opioiden aus, um angefixt und abhängig zu werden.
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Beitragsbild: 123rf.com – Vladimir-Soldatov
Dieser Beitrag wurde letztmalig am 21.07.2022 aktualisiert und ergänzt.
